Page 1 of 6
(volledig uitgeschreven)
(inclusief tussenvoegsels - indien van toepassing)
(indien jouw moeder of oma van een andere nationaliteit zijn dan jou, wil je deze dan ook vermelden?)
Indien ja, wanneer ben je voor het laatst bevallen:
Indien ja, welke afwijking:
Indien ja, welke ontsteking(en):
Geen
Condoom
Vrouwencondoom
Pessarium
Orale anticonceptie pil
Prikpil
Nuvaring
Mirena spiraal
Kyleena Spiraal
Koperspiraal
Implanon
Evra pleister
Anders
Indien ja, hoeveel per dag:
Indien ja, welke, wanneer en is deze behandeld:
Indien ja, wie en in welke vorm:
Indien ja, welke vorm:
Bel mij terug voor het maken van een afspraak
Ik neem zelf contact op met de assistente voor het maken van een afspraak
Stuur mij alstublieft een datum + tijdstip per email voor een afspraak
Ik heb al een afspraak staan bij jullie op de praktijk